东莞市医保报销范围包括哪些？医疗报销有什么要求？

东莞医疗保险报销范围

 

　　【规定】：东莞基本医疗保险基金实行全市统筹使用，用于支付参保人符合规定的社区门诊、住院、特定门诊及生育医疗费用;符合本市医疗服务收费标准、社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围以及基本医疗保险就医管理、特殊检查、特殊治疗和特定门诊等相关规定的基本医疗费用，可按规定从基本医疗保险基金中支付。

 

　　东莞社区门诊报销范围

 

　　1、定点社区卫生服务机构就医;

 

　　2、因抢救到市内非定点医疗机构就医;

 

　　3、转诊到定点医院门诊部或定点专科医院门诊的;

 

　　4、使用《关于东莞市社会基本医疗保险用药、诊疗项目及服务设施有关问题的通知》范围内的药品、诊疗项目和医疗服务设施;

 

　　【提示】：上述内容只要发生符合规定的基本医疗费用均属报销范围。

 

　　住院医疗报销范围：因疾病住院发生的在起付标准以上的基本医疗费用。

 

　　特定门诊报销范围：医疗费用在病种医疗费用限额及医保年度最高支付限额内。

 

　　生育医疗报销范围：缴费满12个月以上，符合计划生育的，定额计发生育医疗费。

 

　　其它报销项目：东莞市社会社会保险药品目录、社保诊疗项目范围、市社保医疗服务设施范围等详细内容可进入东莞市定点医疗机构查询服务页面下载。

 

　　哪些情况不在医疗保险报销范围?

 

　　1、超出基本医疗保险支付范围;

 

　　2、将本人社会保险卡转借他人使用、冒用他人证件或故意伪造、涂改处方、诊断证明及其他有关资料;

 

　　3、因参保人自行提出不适合病情需要或不合理合规的诊疗要求而发生的医疗费用;

 

　　4、自行到非定点医疗机构就医(不含符合规定的抢救及急诊)。

 

　　5、因本人故意行为如自伤、斗殴、吸毒、酗酒，无证驾驶车辆、船舶等或因本人违法违规行为造成伤病的;

 

　　6、属于工伤、交通、医疗事故的;

 

　　7、施行美容或对先天性残疾进行非生理功能需要矫正治疗的;

 

　　8、属于预防保健、康复、疗养的;

 

　　9、应当由第三人负担的;

 

　　10、应当由公共卫生负担的;

 

　　11、按照国家和省、市有关规定不属于基本医疗保险基金支付范围的。