暑假活动个人安全责任书

　　本人自愿参加2011年廊坊师范学院暑期，并保证本人身体和心理健康状况适合参加本次社会实践，对本次社会实践的目的、性质、实践地的情况以及可能的风险有清楚的了解。本人在社会实践期间，保证自觉遵守国家法律法规和学校纪律，严格执行学校关于暑期社会实践的各项规定。

　　在实践活动中，如出现个人安全问题，由本人负责承担。

　　单位（二级学院）：管理学院

　　专业和年级：

　　本人签字：

　　二○一○年六月

　　2011年廊坊师范学院暑期社会实践活动情况鉴定表单位廊坊师范学院学院系级班活动项目姓名联系地址联系电话手机实践时间年月日至年月日实践活动小结接收单位评价盖章年月日分团委

　　盖章年月日院团委

　　意见盖章年月日填表说明：1、本表由分散参加2011年暑期社会实践活动的同学本人填写；